Aries 的感性與理性

        這次八仙的粉塵爆炸事件，大家談的除了對傷者的醫療救援和追究責任之外，很少聽到政府部門，對系統性失誤的檢討。

        若曾經或正任職於有規模的工廠的朋友，都上過不同程度、有關的工安課程，從工安意識到專業知識的訓練，最後會落實在標準作業規範中 (SOP)。根據這些作業規範才能在安全的情況下，生產出對的產品。在訂定 SOP 時，都會避開系統性失誤，或在某種失誤發生的初期，就能偵測並適時採取行動阻止失誤擴大，造成嚴重損失。

        這次的爆炸意外，很多在現場的工作人員是臨時請的工讀生。可能沒有接受足夠的訓練，更可能沒有適當的 SOP。對這種臨時編組的工作團隊，而且負責第一線工作的成員多為非專業人員，更要把防止系統性失誤做到防呆的程度。希望政府掌管公共安全相關部門，能將掌握活動的系統性失誤風險的能力、緊急應變計劃及應變計劃執行能力列為舉辦大型活動的必要門檻，而非一出事才來禁止。

        粉塵作業在工廠是有嚴格規範的，即使如此，在世界各地都還傳出粉塵爆炸的意外，造成嚴重死傷和財產損失。這次意外主要是因為無知及輕忽，也就是「呆」。而我們又沒有做好防呆機制，所以我才建議能將「防呆」列為大型活動的必要審核項目，來避免系統性失誤。私人企業辦理內部活動，甚至是自己的小型活動，如果也想到可能的風險，那就更好了。以這次事件而言，有人就說不該這樣這樣，也有人說不該那樣那樣。這些問題能在活動規劃的時候就被提出嗎？為什麼沒有？我要建議的是有一個機制可以在事前有機會問到這些問題，然後針對這些問題評估改善，並不是就不要辦活動。