Aries 的感性與理性

舉幾個概念性例子：

        1. 舉個交通的例子，早期在鄉間我們還有所謂「無柵欄鐵路平交道」，這種平交道只有一個紅色閃光燈、警鈴和一個「停看聽」的牌子。火車快來時，雖然燈會閃、警鈴會響。但是如果行人或駕駛沒注意，還是可能誤闖，造成車禍。或是閃光燈位置設置不當，要接近平交道或特定位置才容易看到，也很容易造成車禍，可以歸於「系統性失誤」。

        2. 我們大都有使用 3C 產品的經驗，其中的電源線或充電器，常常有一個或大或小的黑色長方體，那裡面是變壓器、整流、限流及一些保護裝置。外面底部多會有一個(長)方形標籤，上面會有廠牌、規格等內容記載。早期沒有特別設計的話，標籤可以正貼，也可以180〫貼，作業員很容易將標籤方向貼反。雖然不影響功能，但是系統商拿到後會有品質管控不一致的疑慮。這也是一種「系統性失誤」的例子。

        3. 這次粉塵爆在現場沒有特殊管制，彩粉的噴灑作業也沒有任何作業規範，只有簡單的設備操作說明。甚至現場工作人員，對粉塵在適當的條件下 (這條件很容易具備)，會爆炸一無所知。對一般參加活動的民眾沒有、也不可能做活動規範及安全說明，只要粉塵與空氣混合比到達臨界點，加上一點小小的熱源，就會產生彩粉燃燒，並將這燃燒產生的熱再傳給附近的彩粉粒子，造成極迅速的連鎖反應，這就造成這次的爆炸事件。從系統的角度來看，如果沒有做適當的規範及管制，或沒有依照管制規定執行，彩粉爆炸是無法避免的。若這次沒發生，是運氣好。而參加活動的這些受災者，卻對避免失誤發生「無能為力」。這也是屬於「系統性失誤」。

如何避免「系統性失誤」的發生？

        要避免「系統性失誤」只有在系統設計之初，把可能發生的失誤原因考慮進來，並以系統性的思考，採取各種配套或 (及) 防呆措施，才有可能將「系統性失誤」降低。之前核電專家常常引以為豪的，如何將核電廠的可能失誤都考慮到，並設計出「萬無一失」的系統來防止核災，在日本福島核災中被慘烈打臉。

        即使如此我們還是把一般採取的方式說明一下。通常採取的方式有：

        1. 訓練及認證 ── 要經過特許才可以從事某種活動或作業。像開車要先考照，一切需要考照通過才可以從事的活動或作業，就是避免失誤的一種作法。在考照之前會經過特殊的訓練及演練，要多嚴格就看風險及其效應的大小而定。一般的工廠對每項作業，也都會採取內部訓練及作業資格認定的方式，熟悉作業規範，而非只靠直覺行事。

        2. 降低因失誤產生影響的嚴重性。例如大廈、工廠的火災偵測器加警報器並整合自動灑水系統、空間區隔、緊急排煙；和逃生系統…等，一旦有火災發生，可以把災害降低。

        3. 有沒有只靠直覺行事，也可以不發生失誤呢？或失誤原因發生之初就自動停止接下的步驟，阻止繼續而釀成災害？這就是「防呆法」。例如前面提到的火車平交道的例子，加了柵欄後，至少車子要通過平交道時，若遇到柵欄放下，還會減速停車。更好的防呆是捨棄平交道，做成立體交叉。車子走高架、或是火車走高架或地下化，這就做到徹底防呆。當然，成本高非常多。

        3C 產品電源線的變壓整流黑盒子，防止標籤貼錯方向的例子，是最簡單的防呆法，而且通用全世界。請拿起任何有標籤的電源線黑盒子，它的標籤一定有缺一小角，而貼標籤的外框也做成相同形狀，從此標籤不再貼錯方向。

        一個月前的八仙事件，這三種措施都缺，而且即使有規範，是否大家會遵守規範也是問號。像灑彩粉操作員的訓練、粉塵潛在危險的教育訓練、限制噴灑彩粉的量、禁煙、遠離探照燈、限制人數、噴灑後即時彩粉回收、逃生路線及緊急救援能量的設置。當然成本增加、樂趣減少，是否有人參加？都是問題。在商言商，沒有利潤就不要辦，但這事先要經由什麼單位審查？如何審查？審查單位的責任比重？不知有否規範，這也是政府的「系統性失誤」。

        如果再擴大來看，現在的健保制度造成的各種危機、教改造成的學生及整體競爭力下降的影響，都可以從「系統性失誤」的角度來檢視。希望我們的環境及制度系統是越來越好、越來越健全